Недавно моей родственнице, совсем еще молодой женщине, была сделана операция по поводу кисты яичника. В хирургическом отделении, куда я приходила ее навещать, оказалось много пациенток с таким диагнозом. Это были женщины разного возраста. Моей родственнице, например, двадцать четыре года, а ее соседке — семьдесят девять. Почему же у них одно и то же гинекологическое заболевание?
С этого вопроса я начала беседу с известным специалистом по женским болезням профессором Российского государственного медицинского университета доктором медицинских наук В.М. Здановским
— Киста кисте рознь, — заметил Валерий Мстиславович. — Существуют кисты и истинные опухоли, похожие на кисты. Есть кисты, представляющие собой чисто физиологическое образование, не требующее лечения. Но в некоторых случаях такое же образование побуждает врача немедленно направить женщину на операцию. Словом, болезнь эта разнолика.
Кисты яичников, являющиеся функциональным или физиологическим образованием, — продолжил Валерий Мстиславович, — это те, которые могут возникнуть в процессе естественных циклов даже здоровой женщины детородного возраста. Иногда бывает, что фолликул (пузырек, содержащий созревшую яйцеклетку), не разрывается. Накапливающаяся в нем фолликулярная жидкость и образует кисту, то есть структуру в оболочке с жидкостным содержимым. Как правило, женщина не замечает фолликулярной кисты, и ее обнаруживают случайно при врачебном осмотре. Но в некоторых случаях такое образование увеличивается в размерах, и тогда нужно срочно выяснить, киста ли это. Если врач уверен, что это действительно киста, то он назначает физиотерапевтические процедуры и гормональные препараты, которые помогают ей рассосаться в течение 2-3 недель.
Такое же благоприятное в целом течение имеют кисты, возникающие на месте лопнувшего яйценосного фолликула при образовании из него желтого тела. Желтое тело может значительно увеличиться, если произошла беременность, так как именно здесь вырабатывается гормон прогестерон, обеспечивающий ее нормальное развитие. Как правило, через 10-12 недель кисты желтого тела рассасываются.
Во время беременности иногда могут возникать кисты яичников, сопровождающие такое очень редкое явление, как пузырный занос. При пузырном заносе ворсинки хориона или возникшей уже из них плаценты (детского места) патологически изменяются. В обоих яичниках тем временем появляются кисты, растущие по мере увеличения пузырного заноса. Такие образования исчезают в процессе его излечения.
Но порой и простые физиологические кисты требуют срочного хирургического вмешательства — если они перекручиваются. В этом случае возникает нарушение питания тканей, приводящее к их некрозу и дальнейшему распространению воспаления на всю брюшину — перитониту. Поэтому женщине в такой ситуации необходимо без колебаний принять предложение об операции.
Продолжая описание функционально образующихся кист, профессор Здановский рассказал о такой их разновидности, как поликистоз. При этом заболевании, вызванном гормональными нарушениями, в обоих яичниках возникают множественные мелкие кисты — размером в полсантиметра (фолликулярные же обычно имеют размер 2-3 см). Поликистоз яичников проявляется в юношеском и молодом возрасте. Ему сопутствуют симптомы ожирения, избыточного оволосения. А самое главное, у женщины с таким заболеванием из-за переизбытка мужских половых гормонов андрогенов и дефицита женского гормона прогестерона наблюдается нарушение менструального цикла, не происходит созревания фолликулов, овуляции и развития желтого тела, из-за чего женщина не может беременеть. Слизистая ее матки, не получая необходимого ей воздействия прогестерона, с годами гиперплазируется, утолщается, а это чревато развитием в теле матки предракового состояния. Такие больные нуждаются в серьезном лечении, и Валерий Мстиславович предложил для этого свой метод, о котором я еще расскажу.
А пока продолжим разговор о типах кист яичника. По мнению профессора Здановского, одни из самых часто встречающихся, — это эндометриоидные, или «шоколадные», кисты.
— Неблагоприятное развитие таких кист, — объяснил Валерий Мстиславович, — обусловлено характером самого эндометриоза — заболевания, при котором клетки слизистой оболочки матки (эндометрия) начинают располагаться там, где им несвойственно находиться, — в толще матки, в яичнике, мочевом пузыре, кишечнике, на брюшине и даже в таких отдаленных органах, как легкие и глаза.
— Как же клетки слизистой матки попадают в глаза? — не удержалась я от недоуменного вопроса.
— Частицы эпителия слизистой матки вместе с током крови могут быть занесены практически в любой орган, что, собственно, и определяет неприятный характер развития этого заболевания, — ответил Здановский. — И во всех местах, куда они попадают, эндометриоидные клетки начинают вести себя точно так же, как в слизистой матки: ежемесячно наполняются кровью. Но поскольку естественного ее выброса не происходит (в период, когда у больной женщины проходят месячные, у нее возможны даже кровохарканье из легких, кровянистые выделения из глаз), то из месяца в месяц кровь накапливает- ся, образуя кисты. В яичнике такая киста может достигать значительных размеров — от грецкого ореха до крупного мандарина. А если киста яичника не уменьшается, а растет, мы ее начинаем воспринимать уже не как кисту, — продолжил мой собеседник. — Ведь пока не сделана операция, у нас нет полной ясности в том, что представляет собой содержимое этого кистозного образования. Меня в таком случае всегда волнует вопрос: а не пропустим ли мы под видом кисты злокачественную опухоль?
Валерий Мстиславович рассказал о случае, запомнившемся ему с первых лет врачебной практики. Его коллега, будучи уверенным, что у пациентки обычная киста, назначил ей от бесплодия физиопроцедуры, грязи и даже посоветовал съездить на курорт. В результате она умерла от рака яичника. Эта драматическая история потрясла Здановского, тогда еще молодого врача, и он стал с особым вниманием относиться к любому проявлению роста кист яичника, и прежде всего эндометриоидных.
Профессор Здановский поделился печальным наблюдением: оказывается, в отличие от доброкачественных опухолей матки, доброкачественные образования в яичниках очень часто перерождаются в злокачественные. Поэтому врачу важно поскорее определить, какова структура кистозной опухоли. Если ткани ее мягкие, эластичные — это, как правило, простая киста. А если при пальпации прощупываются плотные участки или УЗИ показывает неоднородную структуру тканей или их разрастание — тут уж речь должна идти об операции. Причем чем старше женщина, тем эта мера более необходима. Ведь у женщин в менопаузе кист яичника почти никогда быть не может, подчеркнул профессор. (Значит, у соседки моей племянницы по палате была не просто «киста», подумала я.)
А мой собеседник добавил, что всем женщинам, и молодым, и пожилым, для профилактики серьезных заболеваний яичников необходимо не реже чем раз в полгода (а еще лучше — раз в три месяца) посещать гинеколога.
Доктор Здановский описал еще несколько ситуаций, когда похожее на кисту образование оказывалось совсем не тем, за что его первоначально принимали врачи. Его рассказ еще раз дал мне возможность убедиться, насколько сложна работа хирурга-гинеколога. Например, изображение, во время ультразвукового исследования воспринимаемое как кистозное, на самом деле может отражать скопление жидкости между спайками брюшной полости.
Бывают, представьте себе, и такие случаи, когда еще в периоде эмбрионального развития клетки так называемого вольфова тела, из которых формируются яичники, почки и другие органы, частично остаются в области таза. И вокруг этого рудимента по непонятным причинам вдруг начинает нарастать масса с жидкостным содержимым. Достигнув значительных размеров, она может сдавливать мочевой пузырь или прямую кишку. На УЗИ такое образование естественно воспринимается как киста или опухоль яичника, хотя находится вне его.
Еще один тип ложных кист — дермоидная киста. Основой ее также служат частицы эмбриональных зачатков волос, хрящей, сала, почему-то задержавшиеся в этом участке тела. Другой вариант — цистоаденома, или кистома, когда из зародышевого эпителия, покрывающего яичник, начинает формироваться доброкачественная истинная опухоль, похожая на кисту.
Обнаружив во время операции нечто подобное вместо предполагаемой кисты, хирург должен рассечь это образование и не медля послать его на экспресс-диагностику. Ответ позволит определить дальнейшую тактику операции.
Сложности при дифференцировании кисты и опухоли яичника, конечно же, волнуют специалистов. Поэтому они стремятся использовать новейшие методики с целью диагностики и лечения заболеваний. В частности, в последнее время довольно распространенной стала лапароскопия, при которой через прокол брюшной стенки вводится специальная оптическая система.
Профессор Здановский, убедившись в перспективных возможностях этого метода, еще в конце прошлого века начал применять его для лечения бесплодия, которым страдают многие женщины из-за разнообразных кист, поликистоза яичников и других заболеваний. В руководимом им центре по лечению бесплодия, расположенном в 1-й градской больнице Москвы, при поликистозе яичников проводится, например, уникальная лапароскопическая операция: врачи намеренно разрушают мозговой слой яичников, продуцирующий, как уже говорилось, мужские половые гормоны в избыточном количестве, что и ведет к возникновению заболевания.
С помощью этой операции удается восстановить нормальную функцию яичников на длительный период. Эффективность такой методики очень высока — после лечения почти 90 процентов женщин смогли забеременеть и родить детей. Кроме того, в центре под руководством Здановского успешно проводится лечение бесплодия с помощью экстракорпорального оплодотворения ( «дети из пробирки»).
Применяются и другие не менее эффективные методы, которые позволяют возвратить счастье материнства женщинам, страдающим разными гинекологическими заболеваниями.